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犬・猫の里親事前アンケート 
   年  月  日 
フリガナ
お名前             
フリガナ
住所 〒                                       
電話番号               FAX番号               
携帯番号               
 
希望する種類 □猫 □仔猫 □犬 □仔犬
 
なぜ京都どうぶつあいごの会の犬・猫の里親になりたいのでしょうか?
 
                                                                
 
2里親になるのは □自分のため □子供のため □家族のため □動物愛護活動のため
 
「子供のための」場合は、理由を                                          
 
3里親になって頂く家族構成単身者の場合はご家族の保証人が必要となります。)
氏名               年齢    性別     続柄             
氏名               年齢    性別     続柄             
氏名               年齢    性別     続柄             
氏名               年齢    性別     続柄             
氏名               年齢    性別     続柄             
 
4家族全員がペットの里親になる事に同意していますか?□はい □いいえ
 
 主にペットの世話をするのはどなたですか?                                     
 
5現在お住まいは□一戸建て □マンション・アパート □その他 
 
6賃貸の場合、契約書にペットと生活する事の許可が明記されていますか?□はい □いいえ
 
7現在犬・猫は居ますか?□はい □いいえ
種類 □犬 □猫 □その他 年齢   性別 □オス □メス 不妊手術 □未 □済 
種類 □犬 □猫 □その他 年齢   性別 □オス □メス  不妊手術 □未 □済 
種類 □犬 □猫 □その他 年齢   性別 □オス □メス  不妊手術 □未 □済 
 
8犬、猫の不妊手術に同意しますか?□はい □いいえ
 
9信頼できる獣医師は居ますか?□はい □いいえ
 
10犬、猫は室内飼育出来ますか?□はい □いいえ
 
11犬の「フィラリア予防薬」「狂犬病予防注射」「ワクチン接種」をしますか?□はい □いいえ
 
12猫の「ワクチン接種」をしますか?□はい □いいえ
 
上記の記述が真実で有る事を誓います。
また、当会が里親になることを拒否する権利が有る事を認めます。

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